【高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌】福岡県外等の委託医療機関以外において受けた予防接種費用の払い戻しについて

更新日:2023年09月21日

接種日時点において福津市に住民登録している方が、里帰り出産や入院、施設入所等、やむを得ない事情により福津市の委託医療機関以外で定期接種(公費での予防接種)を希望し事前に申請した場合、接種後、福津市の助成金額の範囲内で払い戻しをします。

対象となる人

福津市に住民登録のある方で、次の理由によりやむを得ず福津市の委託医療機関以外で定期接種が必要と認められる方

〇保護者の出産、疾病等により他の市町村に滞在している場合で、滞在先の医療機関での接種が必要と認められる者

〇医学的な事情、医師の判断等により、かかりつけ医での接種が必要であると認めらる者

〇医療機関、福祉施設等に入所しており、委託医療機関での接種が困難であると認められる者

〇その他、委託医療機関で接種できないことについて、相当な理由があると市長が認めた者

対象となる予防接種と助成金額

B類定期予防接種(高齢者インフルエンザ・高齢者肺炎球菌の予防接種)

福津市令和5年度委託料単価一覧表(PDFファイル:50.2KB)

実費負担分と市の上限額のいずれか低い額を助成します。

※不可問診については、対象外です。

※事前に申請し予防接種実施依頼書の発行を受けたものに限ります。

申請から助成までの流れ

【定期B類】申請から払い戻しまでの流れ(PDFファイル:143.4KB))

 

(1)予防接種依頼書の発行申請

事前に下記の【確認事項】をご確認の上、予防接種依頼書交付申請書を提出してください。申請書提出後、約1週間程度で予防接種依頼書を発行します。

【確認事項】

  1. 接種希望医療機関に県外予防接種希望の旨を連絡し、受け入れ可能か確認を行います。乳幼児の予防接種で長期的な滞在であれば、滞在期間や年齢などを伝えて、どのワクチンを何回接種するか予定を立ててもらいます。
  2. 医療機関の所在地である自治体の予防接種担当課へ下記を確認してください。

    ・福津市から発行する予防接種依頼書の宛名は滞在先の市区町村宛か医療機関宛か

    ・予防接種実施依頼書の送付先はどちらになるか。原則、申請者様の滞在先に送付しますが、滞在先の自治体によっては、自治体の担当課へ送付する必要がある場合もあります。

     上記を確認後、下記の申請書をご記入の新型コロナワクチン接種対策室までご提出ください。

【申請書類】

定期B類予防接種依頼書交付申請書(PDFファイル:105.8KB)

添付書類:被接種者(予防接種を受ける人)の本人確認書類(コピー)を添付、代理申請の場合は申請者(窓口に来る人)の本人確認書類(コピー)も必要です。

 

(2)接種を受ける医療機関での接種

予防接種依頼書を接種を受ける医療機関(または自治体)に提出し、予防接種を受けてください。予防接種には事前にお届けしてある予診票も必要となります。

 

(3)予防接種費用の払い戻し申請

予防接種を受けた後、接種日から6カ月以内に予防接種費用の払い戻しの申請を行ってください。

【提出書類】

予防接種費用助成金交付申請書(PDFファイル:186.5KB)

予防接種費用助成金交付請求書(PDFファイル:85.7KB)

・申請者の本人確認書類(コピー)

・通帳のコピー(本人名義のもの、銀行名、支店名、店番、口座番号がわかるページをコピー)

※予防接種済証もしくは予診票の写し(コピー可)

※領収書(原本)(領収書はお返しできませんので、必要な方は事前にコピーを取っておいてください)

《※印のものは医療機関で必ず貰ってきてください》

窓口で払い戻し手続きをされる場合は、印鑑もご持参ください。

受理後、指定口座へ振り込みをします。(最短1カ月ほどかかります)

このページの作成部署Signature

健康福祉部 新型コロナワクチン接種対策室
〒811-3293 福津市中央1丁目1番1号
市役所別館1階
電話番号:0940-43-8115
ファクス番号:0940-43-9005
メールでの問い合わせはこちら