里帰り等で県外等の委託医療機関以外での定期予防接種（乳幼児期・学童期）を希望する方へ

接種日時点において福津市に住民登録している方が、里帰り出産や入院、施設入所等、やむを得ない事情により、福岡県外の医療機関等の福津市の委託医療機関以外で定期接種（公費での予防接種）を希望し事前に申請した場合、接種後、福津市の助成金額の範囲内で払い戻しをします。

対象となる人

福津市に住民登録のある方で、次の理由によりやむを得ず福津市の委託医療機関以外で定期接種が必要と認められる方

〇保護者の出産、疾病等により他の市町村に滞在している場合で、滞在先の医療機関での接種が必要と認められる者

〇医学的な事情、医師の判断等により、かかりつけ医での接種が必要であると認めらる者

〇医療機関、福祉施設等に入所しており、委託医療機関での接種が困難であると認められる者

〇その他、委託医療機関で接種できないことについて、相当な理由があると市長が認めた者

A類定期予防接種（乳幼児期から学童期の予防接種）

実費負担分と市の上限額のいずれか低い額を助成します。

※不可問診については、対象外です。

※事前に申請し予防接種実施依頼書の発行を受けたものに限ります。

（1）予防接種依頼書の発行申請

事前に下記の【確認事項】をご確認の上、予防接種依頼書交付申請書を提出してください。申請書提出後、約1週間程度で予防接種依頼書を発行します。

【確認事項】

接種希望医療機関に県外予防接種希望の旨を連絡し、受け入れ可能か確認を行います。乳幼児の予防接種で長期的な滞在であれば、滞在期間や年齢などを伝えて、どのワクチンを何回接種するか予定を立ててもらいます。
医療機関の所在地である自治体の予防接種担当課へ下記を確認してください。
・福津市から発行する予防接種依頼書の宛名は滞在先の市区町村宛か医療機関宛か

・予防接種実施依頼書の送付先はどちらになるか。原則、申請者様の滞在先に送付しますが、滞在先の自治体によっては、自治体の担当課へ送付する必要がある場合もあります。

上記を確認後、下記の申請書をご記入の上、子育て世代包括支援課までご提出ください。

【申請書類】

添付書類：申請者（保護者）の本人確認書類（コピー）

予防接種を受ける人の母子健康手帳（名前、生年月日、全ての予防接種ページのコピー）

（2）接種を受ける医療機関での接種

予防接種依頼書を接種を受ける医療機関（または自治体）に提出し、予防接種を受けてください。予防接種には事前にお届けしている予診票も必要となります。

接種費用は、一旦医療機関の窓口で全額自己負担をお願いします。

（3）予防接種費用の払い戻し申請

予防接種を受けた後、接種日から6カ月以内に予防接種費用の払い戻しの申請を行ってください。

【提出書類】

・申請者（請求者）名義の通帳のコピー（銀行名、支店名、店番、口座番号がわかるページのコピー）

・申請者の本人確認書類（コピー）

※予防接種済証もしくは予診票の写し（コピー可）

※領収書（原本）

（領収書はお返しできませんので、必要な方は事前にコピーを取っておいてください）

《※印のものは医療機関で必ず貰ってきてください》

窓口で払い戻し手続きをされる場合は、印鑑もご持参ください。

受理後、指定口座へ振り込みをします。（最短1カ月ほどかかります）

こども家庭部子育て世代包括支援課
〒811-3293 福津市中央1丁目1番1号
市役所本館1階 6番窓口
電話番号：0940-34-3352
ファクス番号:0940-42-6939

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