予防接種履歴の確認を希望される方へ
母子健康手帳の紛失等により乳幼児期・学童期の予防接種の履歴が確認できなくなった場合、申請により、福津市に住民票のある期間に接種した定期予防接種(公費での予防接種)の予防接種履歴を交付します。
任意接種(自己負担での任意の予防接種)の接種履歴は、接種した医療機関でご確認ください。
申請方法
「予防接種予診票(写し)等交付申請書(PDFファイル:125.5KB)」に必要事項を記入し、子育て世代包括支援センターに持参するか郵送にて提出してください。
(郵送の場合の宛先)
〒811-3293 福津市中央1丁目1番1号 福津市役所子育て世代包括支援課
必要書類等
1. 予防接種予診票(写し)等交付申請書
2.申請者及び被接種者の本人確認書類
※転出後、氏名の変更があった方はその履歴がわかる本人確認書類(運転免許証の裏面など)
3.申請者と被接種者の世帯が異なる場合は委任状
4.郵送申請の場合は返信用封筒(84円分の切手を貼ってください)
郵送申請の場合は、2の本人確認書類は写し(コピー)を添付してください。
このページの作成部署
こども家庭部 子育て世代包括支援課
〒811-3293 福津市中央1丁目1番1号
市役所本館1階 6番窓口
電話番号:0940-34-3352
ファクス番号:0940-42-6939
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更新日:2024年03月28日