予防接種履歴の確認を希望される方へ

更新日:2023年09月26日

母子健康手帳の紛失等により乳幼児期・学童期の予防接種の履歴が確認できなくなった場合、申請により、福津市に住民票のある期間に接種した定期予防接種(公費での予防接種)の予防接種履歴を交付します。

任意接種(自己負担での任意の予防接種)の接種履歴は、接種した医療機関でご確認ください。

申請方法

予防接種予診票(写し)等交付申請書(PDFファイル:125.5KB)」に必要事項を記入し、子育て世代包括支援センターに持参するか郵送にて提出してください。

(郵送の場合の宛先)

〒811-3293 福津市中央1丁目1番1号 福津市役所子育て世代包括支援センター

必要書類等

1.  予防接種予診票(写し)等交付申請書

2.申請者及び被接種者の本人確認書類

  ※転出後、氏名の変更があった方はその履歴がわかる本人確認書類(運転免許証の裏面など)

3.申請者と被接種者の世帯が異なる場合は委任状

4.郵送申請の場合は返信用封筒(84円分の切手を貼ってください)

郵送申請の場合は、2の本人確認書類は写し(コピー)を添付してください。

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こども家庭部 子育て世代包括支援センター
〒811-3293 福津市中央1丁目1番1号
市役所本館1階 6番窓口
電話番号:0940-34-3352
ファクス番号:0940-42-6939

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