指定等の手続きについて【地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援】
届出書様式等
必要書類早見表
新規指定/更新申請 提出書類一覧 (PDFファイル: 104.6KB)
変更申請 提出書類一覧 (PDFファイル: 101.2KB)
福津市様式
チェックリスト
申請の際は、各チェックリストをご確認の上、必要な様式を下記よりダウンロード頂きご提出ください。
【新規・更新】
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 20.6KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 22.2KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 26.0KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 23.2KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 28.1KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 329.8KB)
居宅介護支援・介護予防支援 (Excelファイル: 41.3KB)
【変更】
【共通】変更届チェックリスト (Excelファイル: 24.5KB)
【廃止・休止・再開】
廃止・休止・再開届チェックリスト (Excelファイル: 19.3KB)
【誓約書(暴力団排除条例関係)】
【福津市様式】暴力団排除に係る誓約書 (Wordファイル: 72.0KB)
厚生労働大臣が定める様式
指定申請書(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
別紙様式第二号(一) (Excelファイル: 31.6KB)
指定更新申請書(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
別紙様式第二号(二) (Excelファイル: 29.5KB)
変更届出書(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
別紙様式第二号(四) (Excelファイル: 23.2KB)
廃止・休止届出書(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
別紙様式第二号(三) (Excelファイル: 23.2KB)
指定辞退届出書【地域密着型特養のみ】(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
別紙様式第二号(六) (Excelファイル: 21.6KB)
再開届出書(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
別紙様式第二号(五) (Excelファイル: 20.3KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
指定等に係る記載事項(※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。)
付表第二号(一)_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 26.2KB)
付表第二号(三)_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 43.2KB)
付表第二号(四)_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 45.7KB)
付表第二号(六)_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 35.9KB)
付表第二号(七)_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 28.8KB)
付表第二号(九)_地域密着型介護老人福祉施設 (Excelファイル: 36.9KB)
付表第二号(十)_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 36.1KB)
付表第二号(十一)_居宅介護支援 (Excelファイル: 16.0KB)
付表第二号(十二)_介護予防支援 (Excelファイル: 16.1KB)
標準様式1【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)
看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
居宅介護支援・介護予防支援 (Excelファイル: 102.4KB)
標準様式2【管理者経歴書】
標準様式2-管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式3【平面図】
標準様式4【設備等一覧表】
標準様式4-設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5【利用者からの苦情を講ずる措置の概要】
標準様式5-利用者からの苦情を講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
標準様式6【誓約書】
標準様式7【当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及びその登録番号】
標準様式7-当該事業所に勤務する介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (Excelファイル: 10.9KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算届出)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 452.7KB)
地域密着型通所介護 (Excelファイル: 518.0KB)
認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 518.2KB)
小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 481.4KB)
認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 461.8KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 768.6KB)
居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 153.5KB)
別紙様式(全体データ) (Excelファイル: 2.7MB)
※看護小規模多機能型居宅介護の加算届出に必要な書類一覧(チェックリスト)は現在見直し中です。提出書類についてはお問い合わせください。
介護職員等処遇改善加算
介護職員等処遇改善加算の様式や届出方法については以下ページをご確認ください。
1.新規指定申請
介護保険法に基づく地域密着型サービス。居宅介護支援、介護予防支援として事業を開始するためには、市の指定を受ける必要があります。地域密着型サービス事業所(地域密着型通所介護を除く)の新規指定は、介護保険事業計画における施設整備計画に基づいて行います。
指定までの流れ
1.事前協議
設備基準等がありますので、申請前に必ず市へご相談ください。
2.指定申請
・毎月1日指定を原則とし、3カ月前の末日が申請の締切日です。
・事前協議が終わってからの受付開始となります。
・申請書等は各チェックリストをご確認の上提出ください。
・指定申請手数料として30,000円が必要です。
3.現地確認
4.指定
2.指定更新申請
介護保険に基づく介護サービス事業所は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定更新申請を行わなかった場合は、介護保険事業所としての指定の効力を失うこととなり、介護保険から報酬を受けられなくなります。
更新までの流れ
1.勧奨通知
更新時期が到来する事業所には、あらかじめご案内を送付します。
2.更新申請
・指定有効期間満了日の属する月の2カ月前の末日が締切日です。
・申請書等は各チェックリストをご確認の上提出ください。
・更新手数料として20,000円が必要です。
3.更新
3.変更届出
指定事項に変更が生じた場合は、変更した内容について届出を行う必要があります。
・提出期限:変更後10日以内に届出してください。
・提出に際し必要な書類について、チェックリストをご確認の上提出ください。
4.介護給付費算定に係る体制等に関する届出(加算届)
新たに加算の適用を受ける際、加算の要件に該当しなくなったとき、算定に係る体制等について届け出る必要があります。
・提出期限:算定開始月の前月の15日までに必着。(施設系は算定開始月の1日までに必着)
・書類がそろった時点での受理になりますので、早めに提出お願いします。
・介護職員等処遇改善加算については、専用ページをご確認ください。
・提出に際し必要な書類について、チェックリストをご確認の上提出ください。
5.介護事業所の廃止・休止・再開届出書、指定辞退届出
事業を廃止(辞退)、休止、再開する場合に、届出を行う必要があります。
・提出期限:廃止(辞退)休止日の1カ月前までに届出してください。
・介護保険事業計画における施設整備計画において整備した事業所については、検討する時点で必ず市へご連絡ください。
・再開する際は新規指定と同等の確認を行いますので、再開の1カ月以上前に市にご連絡ください。
6.業務管理体制に係る届出
平成20年の介護保険法の改正により、平成21年5月1日から、介護サービス事業者は、法令順守等の業務管理体制の整備が義務付けられています。これは、介護サービス事業者による法令順守の義務の履行を確保し、不正事案を未然に防止することで、利用者の保護と介護保険事業の健全かつ適正な運営を図ることを目的としたものです。
介護サービス事業者の業務管理体制の整備及び届出等について(厚生労働省資料より) (PDFファイル: 262.8KB)
届出様式
業務管理体制に係る届出 (Wordファイル: 18.1KB)
業務管理体制の整備の状況確認の自主点検票 (Wordファイル: 45.0KB)
7.特定事業所集中減算(指定居宅介護支援事業所)
居宅介護支援事業所は、毎年度2回、減算適用期間前6月間の判定期間内に作成したケアプランにおいて、訪問介護、(地域密着型)通所介護、福祉用具、の各サービスについて、正当な理由なく特定の事業所の割合が80%を超えた場合、当該事業所が担当している全ての利用者の居宅介護支援費から1人につき月200単位を減算します。算定の結果、紹介率最高法人の割合が80%超えた場合については、下記提出期限までに提出が必要です。市から各事業所へ通知をします。
(1)提出期限
|
判定期間 |
市への届出 |
減算適用期間 |
前期 |
3月1日~8月末日 |
9月15日まで |
10月1日~3月31日 |
後期 |
9月1日~2月末日 |
3月15日まで |
4月1日~9月30日 |
(2)特定集事業所集中減算様式
特定事業所集中減算については、以下の様式をご使用ください。
8.宿泊サービスの実施に関する届出
地域密着型通所介護事業所等の設備を利用して、宿泊サービスを提供する場合、または宿泊サービス実施に関する届出内容に変更が生じる場合は、届出が必要です。
提出期限
・開始…サービス提供開始前
・変更…変更後10日以内
・休止、廃止…1カ月前
- より良いホームページにするために皆さんのご意見をお聞かせください
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更新日:2025年03月27日