指定等の手続きについて【介護予防・日常生活支援総合事業】／福津市

届出書様式等

必要書類早見表

新規指定/更新申請提出書類一覧 (PDFファイル: 74.2KB)

変更申請提出書類一覧 (PDFファイル: 87.8KB)

福津市様式

チェックリスト

申請の際は、各チェックリストをご確認の上、必要な様式を下記よりダウンロード頂きご提出ください。

厚生労働大臣が定める様式

指定申請書（※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。）

別紙様式第三号（四） (Excelファイル: 33.9KB)

指定更新申請書（※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。）

別紙様式第三号（五） (Excelファイル: 28.8KB)

変更届出書（※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。）

別紙様式第三号（一） (Excelファイル: 22.0KB)

廃止・休止届出書（※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。）

別紙様式第三号（三） (Excelファイル: 23.0KB)

再開届出書（※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。）

別紙様式第三号（二） (Excelファイル: 20.1KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙50 (Excelファイル: 24.8KB)

指定等に係る記載事項（※電子申請・届出システムは入力項目のため提出不要です。）

付表第三号（一）_訪問型サービス (Excelファイル: 28.1KB)

付表第三号（二）_通所型サービス (Excelファイル: 48.4KB)

標準様式1【従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表】

訪問型サービス (Excelファイル: 105.7KB)

通所型サービス (Excelファイル: 304.0KB)

標準様式2【平面図】

標準様式2-平面図 (Excelファイル: 12.1KB)

標準様式3【設備等一覧表】

標準様式3-設備等一覧表 (Excelファイル: 13.1KB)

標準様式4【利用者からの苦情を講ずる措置の概要】

標準様式4-利用者からの苦情を講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.3KB)

標準様式5【誓約書】

標準様式5-誓約書 (Excelファイル: 13.5KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届出）

訪問型サービス・通所型サービス共通 (Excelファイル: 310.0KB)

介護職員等処遇改善加算

介護職員等処遇改善加算の様式や届出方法については以下ページをご確認ください。

介護職員等処遇改善加算等について

1．新規指定申請

介護予防日常生活支援総合事業の訪問型サービス事業所・通所型サービス事業所として事業を開始するためには、市の指定を受ける必要があります。申請書類を開設予定日の前々月の末日までに提出してください。

申請前に事前協議が必要です。まずは市高齢者サービス課へご連絡ください。

事前協議書 (Wordファイル: 21.7KB)

指定までの流れ

1.事前協議

設備基準等がありますので、申請前に必ず市へご相談ください。

2．指定申請

・毎月1日指定を原則とし、3カ月前の末日が申請の締切日です。

・事前協議が終わってからの受付開始となります。

・申請書等は各チェックリストをご確認の上提出ください。

・指定申請手数料として30,000円が必要です。

3．現地確認

4．指定

2．指定更新申請

介護予防日常生活支援総合事業に指定を受けている事業所は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。指定更新申請を行わなかった場合は、介護保険事業所としての指定の効力を失います。更新を行う場合は、更新申請書類を指定有効期限の前々月の末日までに提出してください。

3．変更届出

指定事項に変更が生じた場合は、変更した内容について届出を行う必要があります。

・提出期限：変更後10日以内に届出してください。

・提出に際し必要な書類について、チェックリストをご確認の上提出ください。

4．介護給付費算定に係る体制等に関する届出（加算届）

新たに加算の適用を受ける際、加算の要件に該当しなくなったとき、算定に係る体制等について届け出る必要があります。

・提出期限：算定開始月の前月の15日までに必着。（施設系は算定開始月の1日までに必着）

・書類がそろった時点での受理になりますので、早めに提出お願いします。

・介護職員等処遇改善加算については、専用ページをご確認ください。

・提出に際し必要な書類について、チェックリストをご確認の上提出ください。

5．介護事業所の廃止・休止・再開届出書、指定辞退届出

事業を廃止（辞退）、休止、再開する場合に、届出を行う必要があります。

・提出期限：廃止（辞退）休止日の1カ月前までに届出してください。

・介護保険事業計画における施設整備計画において整備した事業所については、検討する時点で必ず市へご連絡ください。

・再開する際は新規指定と同等の確認を行いますので、再開の1カ月以上前に市にご連絡ください。