介護保険に関する申請様式

介護保険関係の申請・届出の留意点（令和6年11月更新） (PDFファイル: 322.6KB)

1.介護保険要介護認定・要支援認定申請書（令和6年4月から） (PDFファイル: 265.4KB)

1.介護保険要介護認定・要支援認定申請書（令和6年4月から） (Wordファイル: 168.5KB)

2.介護保険関係書類送付先変更届出書 (PDFファイル: 91.6KB)

2.介護保険関係書類送付先変更届出書 (Wordファイル: 19.7KB)

3.介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 (PDFファイル: 179.0KB)

3.介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 (Wordファイル: 59.0KB)

4.介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 524.1KB)

4.介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル: 23.7KB)

5.介護保険被保険者証等再交申請書 (PDFファイル: 97.0KB)

5.介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル: 19.8KB)

6.介護保険情報開示申出書 (PDFファイル: 96.8KB)

6.介護保険情報開示申請書 (Wordファイル: 32.8KB)

7.【小規模多機能居宅介護】居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 352.6KB)

7.【小規模多機能居宅介護】居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 109.5KB)

8.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 307.6KB)

8..居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 41.0KB)

9.介護給付費請求書・介護給付費明細書取消依頼 (PDFファイル: 89.7KB)

9.介護給付費請求書・介護給付費明細書取消依頼 (Wordファイル: 13.1KB)

10.介護保険手続きの委任状 (PDFファイル: 67.0KB)

10.介護保険手続きの委任状 (Wordファイル: 13.6KB)

11.介護保険申請取り下げ書 (PDFファイル: 68.4KB)

11.介護保険申請取り下げ書 (Wordファイル: 18.5KB)

12.介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDFファイル: 35.4KB)

12.介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 (Excelファイル: 37.0KB)

住宅改修承認申請書 (PDFファイル: 123.2KB)

住宅改修承認申請書 (Wordファイル: 48.0KB)

住宅改修が必要な理由書 (PDFファイル: 147.4KB)

住宅改修が必要な理由書 (Wordファイル: 56.5KB)

工事写真添付用紙 (PDFファイル: 77.5KB)

工事写真貼付用紙 (Wordファイル: 32.0KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 23.0KB)

住宅改修承諾書 (Wordファイル: 23.0KB)

住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 154.2KB)

住宅改修費支給申請書 (Wordファイル: 53.0KB)

取下げ書 (PDFファイル: 60.6KB)

取下げ書 (Wordファイル: 28.0KB)

福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 168.1KB)

福祉用具購入費支給申請書 (Wordファイル: 58.0KB)

福祉用具が必要な理由書 (PDFファイル: 111.3KB)

福祉用具が必要な理由書 (Wordファイル: 54.5KB)

軽度者への福祉用具貸与に係る届出書 (PDFファイル: 117.4KB)

軽度者への福祉用具貸与に係る届出書 (Wordファイル: 50.0KB)

おむつ使用証明書（医療機関用） (PDFファイル: 66.3KB)

おむつ代医療費控除証明事項確認申出書 (PDFファイル: 82.0KB)

おむつ代医療費控除証明事項確認申出書 (Wordファイル: 20.9KB)

障害者控除申請書（様式第1号） (PDFファイル: 85.9KB)

障害者控除申請書 (Wordファイル: 17.8KB)